Dolor lumbar de espondiloartritis: son posibles "vacaciones terapéuticas", incluso con anti-TNF

En el dolor lumbar inflamatorio de espondiloartritis anquilosante sin lesión radiológica, habría menos ataques inflamatorios cuando no se intente suspender la terapia anti-TNF. Una afirmación que merece ser cuestionada según el Dr. Jean-Paul Marre, reumatólogo en París.

La espondilitis anquilosante puede manifestarse inicialmente como un dolor inflamatorio persistente de la columna sin lesiones radiológicas. Cuando el dolor es resistente a al menos 2 tratamientos antiinflamatorios efectivos, el tratamiento anti-TNF está indicado y con mayor frecuencia permite que los pacientes se recuperen sin dolor lumbar.

Por lo general, esta remisión clínica se extiende durante muchos años bajo tratamiento con monoterapia anti-TNF, y luego plantea la cuestión de la interrupción de este tratamiento porque es costoso y no carece de efectos secundarios infecciosos. Esto ya se practica en otros reumatismos inflamatorios como la artritis reumatoide.

Según un nuevo estudio financiado por el laboratorio Abbvie y publicado en La lancetaLa espondiloartritis en la que se usa adalimumab para el tratamiento anti-TNF causaría menos ataques inflamatorios que los descontinuados: en la semana 68, el 70% de las espondiloartritis tratadas con anti-TNF estaban libres de brotes en comparación con el 47% en el grupo placebo.

Un mensaje engañoso

Este estudio, subsidiado por el fabricante de adalimumab, es parcial y puede ser engañoso: no es porque los pacientes tienen menos brotes de anti-TNF que no debemos tratar de detener este tratamiento. . De hecho, varios estudios han demostrado que al menos el 20% de los pacientes que sufren de espondiloartritis axial en remisión bajo anti-TNF podrían permanecer un año después de la interrupción de este tratamiento.

Además, todos los estudios muestran que cuando ocurre una recaída, la recuperación del antagonista del TNF da tan buenos resultados como la primera vez. En tercer lugar, el efecto protector del anti-TNF sobre la progresión de las lesiones radiológicas de la espondilitis anquilosante está muy poco demostrado, y es especialmente cierto para la espondiloartritis muy tempranamente sometida a anti-TNF o en aquellos que toman ambos anti-TNF y AINE.

Por lo tanto, es perfectamente posible tomar "vacaciones terapéuticas" cuando uno tiene espondilitis anquilosante que ha sido puesta en remisión bajo anti-TNF. Simplemente es necesario que el paciente tenga a su disposición medicamentos antiinflamatorios no esteroideos efectivos en caso de dolor moderado y le brinde los medios para reanudar inmediatamente el tratamiento anti-TNF al inicio del brote inflamatorio, y así definir bien qué Esa es una erupción inflamatoria.

Interrupción o reducción de dosis

Hasta ahora, después de una remisión prolongada de la espondiloartritis anti-TNF, los médicos prefieren principalmente una reducción gradual de la dosis de anti-TNF para evitar la recurrencia. Puede ser una reducción real de la dosis, o un espaciado gradual de las dosis, que es un poco lo mismo. Pero los resultados de los estudios más recientes muestran que la interrupción es posible, siempre que se prevea una recuperación rápida del tratamiento anti-TNF.

Estrategias susceptibles de ser moduladas según el tipo de paciente. Es probable que la espondiloartritis de mayor edad, cuanto más activa es, mayor es el síndrome inflamatorio y más difícil es mantenerla en remisión tras la interrupción de la terapia anti-TNF.

La espondiloartritis, que ha estado en progreso durante más de 10 años, es más probable que produzca una reducción o espaciamiento de la dosis que una verdadera interrupción de la terapia anti-TNF. Por otro lado, para una espondiloartritis más reciente, y a fortiori, si todavía no hay lesiones radiológicas, ni signos de gravedad, es necesario proponer más bien una interrupción del tratamiento. Siempre que tenga AINE a mano y tome el mismo anti-TNF a los primeros signos de recuperación de esta enfermedad inflamatoria crónica (dolor y rigidez en la mañana o incluso en la noche).

Basado en una entrevista con el Dr. Jean-Paul Marre, reumatólogo de CHU Pitié-Salpêtrière, en París