Hospital en crisis: un gran jefe entrega sus pensamientos a Agnès Buzin

En una entrevista con nuestros colegas en Europa 1, Agnès Buzin, el Ministro de Salud señaló la insuficiencia del sistema de financiación para hospitales en Francia. Todo el sistema está cambiando en la opinión de todos los actores involucrados, incluidos los enfermos. El profesor André Grimaldi nos da su opinión sobre el gasto en salud y el hospital público.

Médicos y personal en huelga, exceso de trabajo, precios basados ​​en actividades, que solo aumentarán a la mitad de los gastos previsibles, el hospital está en crisis en Francia.
El ministro de salud, Agnès Buzyn, habló sobre Europa 1, el viernes, de la necesidad de "inventar un nuevo modelo de financiación para el hospital" a "que no es solo la financiación lo que empuja a una actividad desproporcionada ... Necesitamos valorar la competencia particular de los hospitales, la enseñanza, la investigación, la capacidad de hacer una buena medicina, la calidad de la atención ". También se trata de "responder a las molestias expresadas especialmente por los agentes de los establecimientos públicos de salud".
La ministra prometió que se realizaría una revisión exhaustiva, pero observando la magnitud de la tarea y la ausencia total de cualquier propuesta de embrión en su departamento cuando llegó allí, no dio ninguna calendario.

Contra T2A y la "tecnocracia de la salud"

Si está buscando habilidades e ideas más realistas que la "tecnocracia de la salud" de su ministerio, no tendrá problemas para encontrarlas en el hospital, donde diferentes actores de la salud se dedican a continuar su trabajo. garantizar una medicina humana de calidad a pesar de los numerosos obstáculos administrativos que se les imponen.
Al ver que, desde su lanzamiento, el sistema de "fijación de precios basada en actividades" (T2A) fue directo a la pared, algunos piensan en ello y lo discuten durante mucho tiempo para involucrar a toda la comunidad médica del hospital a esta reflexión
Entre estos diversos actores en la salud del hospital, algunos discuten libremente en un blog del Prof. André Grimaldi, un reconocido diabetólogo en el Pitié-Salpêtrière, en París, y asesino de la primera hora del desajuste de la lógica del "negocio hospitalario" al manejo de enfermedades crónicas. Aceptó compartir sus pensamientos.

Gasto en salud en el promedio de la OCDE

Francia gasta globalmente el 11% de su PIB en salud, como Alemania, los Países Bajos, Bélgica, Canadá, Suiza, Austria, Japón ... mucho más que Inglaterra (9%), pero mucho menos que los Estados Unidos (17%)
En gasto absoluto per cápita, Francia es el undécimo de los países de la OCDE. Por lo tanto, debemos dejar de decir que Francia es el mal alumno de Europa o de los países ricos.

Francia se retira en el ranking

Lo que es cierto es que en diferentes clasificaciones, Francia está disminuyendo por dos razones históricas:

  • Prevención y mortalidad evitable antes de los 65 años (el cáncer de pulmón continúa aumentando en las mujeres debido al tabaquismo): Francia está a la vanguardia contra los disruptores endocrinos, con razón, pero en la parte posterior por La prevención de complicaciones relacionadas con el alcohol y el tabaco.
  • Las desigualdades sociales de la salud, que también son desigualdades territoriales de la salud, por no haber construido un sistema de proximidad de salud basado en equipos multiprofesionales de primer recurso.

Salud, un bien común

Secu no es un modelo histórico desactualizado. Fue una construcción "genial", clasificando la salud entre los "bienes comunes", ni estatales (Beveridge), ni privados (seguros privados mutuos o no).
Por lo tanto, se beneficia de ingresos dedicados (contribuciones, impuestos e impuestos específicos = CSG) y gestión autónoma. Pero los gastos de Secu en 1945 fueron de alrededor del 2.5% o 3% del PIB, la población era joven y relativamente saludable, y las asignaciones eran principalmente para las asignaciones diarias.
Secu estaba relacionado con el trabajo y, por lo tanto, no era universal. Además, fue un compromiso con las aseguradoras privadas (mutuales).

Una deriva del gobierno

¡La deriva se realiza hacia la afirmación de la gestión y el abandono de secciones enteras a las aseguradoras privadas, incluido el adelanto de tarifas en nombre del "agujero de la Secu"! (El sector 2 fue creado en 1980 por Raymond Barre para no tener que aumentar los precios de los médicos en el sector 1).
En el espíritu de la salud del "bien común", sería hoy

  • Para distinguir entre la solidaridad nacional (reembolsada al 100% por el Sécu), de lo que no depende,
  • Aplicar la regla de oro del saldo obligatorio de cuentas aumentando los ingresos dedicados y / o disminuyendo los gastos,
  • Para configurar la cogestión (Estado / profesionales / usuarios / interlocutores sociales).

La contradicción organizada.

Los hospitales públicos actualmente están experimentando una contradicción (una vez más buscados): están condenados a la rentabilidad, como una clínica privada (con o sin fines de lucro), pero no pueden elegir su actividad médica según criterios de rentabilidad y su personal "disfruta" del estado de garantía de empleo (que, es cierto, algunas personas abusan).
A diferencia del sector privado, los funcionarios públicos no son contractuales con un trabajo revisable y un salario variable.

Y gracias a nuestro estatus de funcionario, mantuvimos una libertad de expresión y crítica que no tiene los médicos haciendo ejercicio en clínicas privadas. Hay una instalación ESPIC donde el director puede decirle a "su" cirujano vascular: "¡Quiero 500 venas varicosas al año! Y el cirujano responde: "Bueno, señor, el director". ¡El CEO ha reemplazado al mandarín!
Pero hay dos diferencias principales en principio entre un hospital público y una clínica privada (con o sin fines de lucro).

Privado debe ser rentable

Una clínica debe ser rentable y, para hacer esto, selecciona sus actividades, que no pueden y no deben hacer el hospital público. Un médico recuerda a Foch y su transferencia al Institut Mutualiste Montsouris (IMM):
Recuerdo que hace mucho tiempo, vi llegar a mis diabéticos del IMM ("¡ya no nos quieren!").
Recuerdo que un día hubo una pregunta sobre el cierre de la medicina interna del IMM. Recuerdo que en el IMM, los pacientes de urología fueron clasificados por teléfono por un "médico regulador". Para qué, hoy el IMM tiene una excelente reputación médica (incluso en diabetología).
Recuerdo que cuando llegué a Saint-Joseph, el nuevo director cerró el servicio contra el SIDA (olvidando advertir a los pacientes) y fueron recibidos en el hospital público.
El parto vaginal no es rentable. Como resultado, las maternidades privadas cierran o empujan las indicaciones para cesáreas ... Por el contrario, el hospital público no puede declararse en quiebra y venderse en privado, para llevar a cabo una operación de bienes raíces y / o ingresar al redil de las cadenas internacionales de clínicas privadas (estoy recuerda el temor a que FOCH sea comprado por Générale de Santé, comprado por Ramsay)
No es casualidad que la educación terapéutica del paciente naciera, básicamente, y se desarrollara en el hospital público, que tenía un presupuesto global, y no en clínicas privadas. No es culpa de sus médicos, sino del sistema de financiación.

El público persigue una misión a largo plazo

El hospital público debe ser eficiente, no desde el punto de vista de la institución, sino desde el punto de vista de la sociedad (y en este caso la Secu). El sistema actual que apunta a la rentabilidad del establecimiento, independientemente del interés a largo plazo del Sécu, es "normal" para una clínica privada, pero es profundamente absurdo para un hospital público. "No me pidieron que salvara la seguridad sino que rectificara las cuentas de mi institución", confió un director de ESPIC.
Desde este punto de vista, la última ley de salud que definió el servicio público por sus misiones y obligaciones globales y no por su estado, allanó el camino para el cambio gradual de estado del hospital público, comenzando con las CHU (como el Francois Fillon propuesto). Algunos directores de CHU y algunos cirujanos en hospitales públicos aspiran a ello. El primero tendría más poder y el segundo estaría mejor pagado.

Encuentra la filosofía de la creación de CHU

Finalmente, la gran reforma de Debré de 1958, que creó los Centros Hospitalarios Universitarios, vio sus defectos prevalecer sobre sus cualidades desde fines de la década de 1980, como algunos de sus fundadores habían analizado en el coloquio de Caen de 1996 ( organizado por el decano Gerard Levy): ruptura con la ciudad, separación a menudo injustificada entre PH y PU-PH, devaluación de la clínica y enseñanza en beneficio de publicaciones científicas, medios insuficientes de investigación clínica, confusión y multiplicación de tareas (atención, investigación, enseñanza, gestión, salud pública) que ya no pueden ser proporcionadas por una persona, sino por equipos.
Hoy en un CHU no hay razón para que un jefe de departamento sea automáticamente un PU-PH en lugar de un PH ... En Nantes, el departamento de endocrinología tiene un PH como jefe de departamento y tiene 2 PU PH).
En resumen, no debemos tratar de reunir a la autoproclamada "elite" sino a toda la comunidad médica del hospital. ¡La nostalgia es mala consejera!

Pero, según André Grimaldi, ¡la urgencia absoluta parece haber terminado con el "negocio hospitalario" puesto en déficit por una progresión del ONDAM menor que la progresión programada de los cargos!